心脏病人施行非心脏手术的麻醉 (1)

发布于:2021-06-11 05:21:39

学海无涯苦作舟! 第 61 章 心脏病人施行非心脏手术的麻醉 心脏病人施行非心脏手术,麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。 麻醉和手术的危险性及结局,不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态,而 且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响,手术创伤的大小,麻醉和手术 者的技术水*,术中、术后监测条件,以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。 据国外统计资料,41~50 岁手术病人有不同程度心脏病变的约为 6%;51~60 岁为 23%; 61~70 岁为 45%;71~80 岁为 100%。国内发生率虽不及此,但至少表明随着年龄增长心 脏病变发生率会显著增高。社会人口老龄化已是当今社会的现实问题,预计未来的 30 年间心脏病人进行非心脏手术的机会将会倍增,且以冠状动脉粥样硬化性心脏病为主。 此外, 心功能欠佳病人进行非心脏手术其危险性在相当程度上大于心脏病人进行心脏手 术。 由于麻醉和手术可进一步改变心脏功能和*动力学, 从而加重了心血管功能负担; 所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上均会改变心血管功能, 且往往在术后不能立即 恢复。 因此, 麻醉医师必须掌握心脏病变的基本病理生理, 有关心脏和循环的代偿情况, 术前评估、准备,具有能充分评估并及时处理各项早兆、危象及术中监测、术后管理的 能力。心脏病变种类繁多,如各种先天性畸形、后天性瓣膜损坏病变、以及由于冠状动 脉粥样硬化、心肌缺血性心脏病变等。心肌缺血性心脏病在欧美国家发生频率颇高,已 成为心脏病人进行非心脏手术的主要对象。 估计全美至少有 1 千万以上的缺血性心脏病 人。依据美国国家健康统计中心公布的 1998 年 10 大死亡原因,以心脏病死亡为首,共 计 72.4 万人,占总死亡人数 187.2 万的 38.7%。按照美国每年进行 2 千余万次非心脏手 术计算,其中至少有 100~200 万人次伴有缺血性心脏病。相比之下,目前国内缺血性心 脏病发生率比欧美国家低, 但确有不断增加趋势。 无症状性冠状血管病变引起心肌缺血, 由此产生未能预料的意外时有所闻,值得麻醉医师重视。本章将以冠状动脉粥样硬化性 心脏病进行非心脏手术为重点。 第1节 手术前评估 心脏病人能否承受麻醉与手术, 主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能, 以 及其它器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此情况较为复杂,需要对病人作全面 了解与评估。病史、体格检查、实验室资料和各项必要的特殊检查应该完全。至于心功 能方面检查项目可按病人心脏病变情况和具体条件拟订, 并结合各项检查所需价格与对 病人有否价值全面评估,应避免对病情处理无益的过多检查,花费医疗资源。 一、手术前评估简史 早在 1950 年就发现围手术期心肌梗死是造成不良结局的重要问题,随着冠心病发 病率不断增长,此问题显得更为突出。经过几十年的努力,主要集中研究心脏病严重程 学海无涯苦作舟! 度与手术结局的相关,术前哪些临床和实验检查结果与病人愈后有关,以及在围手术期 如何设法降低病人的并发症与死亡率。表 61-1 总结了多年来的主要研究成果,对临床 实践有帮助,尤其是 1996 年美国心脏病协会对心脏病病人进行非心脏外科手术提出了 围手术期心血管评价指南,可作为当今临床麻醉工作者的参考和依据。 表 61-1 年代 1952 1961~1976 1977~1982 1982~1984 1985~1986 1987 1990 1991 1992 1995 1996 1997 术前评估与围手术期并发症发生主要研究成果 主要研究成果 ASA 确定围手术期心肌梗死是一个重要问题 术前评估*期心肌梗死是围手术期死亡的主要危险因素 多因素分析评估术前危险因素 特殊手术前试验,如 EST,RN,DT 用于评判手术危险性 围术期动态 ECG,TEE 监测确定危险因素 术后危险因素动态观察研究 术后心肌缺血对不良结局预示作用 常规应用双嘧达莫-铊闪烁照相术 术后心肌缺血对病人长期存活预示作用 β 阻滞剂和肾上腺能α 2 激动剂缓解术后心肌缺血 围手术期用β 阻滞剂可改善病人长期存活 美国医师协会新临床指南建议围手术期用β 阻滞剂 RN:同位素扫描 TEE:经食道超声心动图 二、心功能分级 依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度, 从而预计对麻醉和手术的耐受 情况在临床实际工作中有价值。目前多采用纽约心脏病协会(NYHA)四级分类法,对 心脏病人心功能进行分级:Ⅰ级为体力活动不受限,无症状,日常活动不引起疲乏、心 悸和呼吸困难等;Ⅱ级为日常活动轻度受限,且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛, 但休息后感舒适; Ⅲ级为体力活动显著受限, 轻度活动即出现症状, 但休息后尚感舒适; Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征,任何体力活动将会增加不适感。 此是多年来传统分级,就原则而论仍有实用价值。若心功能为Ⅰ -Ⅱ级病人进行一般麻 醉与手术安全性应有保障。Ⅳ级病人则属高危病人,麻醉和手术的危险性很大。Ⅲ级病 人经术前准备与积极治疗,可使心功能获得改善,增加安全性。由于心功能分级参差太 大,量化程度不够,许多有关因素无法概括,因此目前以采用多因素分析法作为补充。 三、心脏危险指数 Goldman 等在临床实际工作中把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏 合并症及结局相互联系起来,依据各项因素对结局影响程度的大小分别用数量值表示, EST:心电图应激试验 DT:双嘧达莫-铊闪烁照相术 学海无涯苦作舟! 从而对心脏病人尤其是冠心病病人行非心脏手术提供了术前评估指标, 并可用于预示围 手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。虽然有些作者如 Detsky 对此作了更改和 补充了心绞痛内容,但原则上仍大同小异。表 61-2 为 Goldman 等提出的多因素心脏危 险指数(cardiac risk index, CRI)共计 9 项,累计 53 分。此外,传统认为心脏危险因素 如吸烟、高血脂、

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